Глава 6 :: Варикозное расширение селезеночной вены

windows-1251Сонография.ру Глава 6 (полный текст диссертации)

Глава 6.

Алгоритмы ультразвуковой диагностики заболеваний, сопровождаемых портальной гипертензией.

В предыдущих главах были подробно рассмотрены возможности ультразвукового метода для диагностики заболеваний, сопровождаемых портальной гипертензией. Применение методик ультразвуковой ангиографии позволило поставить правильный диагноз цирроза печени при проведении УЗИ в 76,2 % случаев, что по праву ставит этот метод на первое место среди других неинвазивных методик при обследовании больных диффузными заболеваниями печени. При проведении ультразвуковой ангиографии у всех больных, включенных в наше исследование, было возможно дифференцировать печеночную и внепеченочную формы портальной гипертензии.

Несмотря на высокую диагностическую ценность, дополнение рутинного исследования методиками ультразвуковой ангиографии приводит к дополнительным временным и физическим затратам у исследователя. Отсутствие общепринятых показаний для проведения данного исследования, а также его единого протокола могут послужить причиной снижения информативности методики. Эти обстоятельства требуют создания четких диагностических алгоритмов, регламентирующих необходимость назначения и объем исследования.

Первый алгоритм, представленный на схеме 1 на стр. 86, позволяет определить основные показания для проведения ультразвуковой ангиографии печени. К ним можно отнести: указание на заболевание печени или действие гепатотоксичных факторов в анамнезе; изменение биохимии крови, характерное для патологии печени (признаки цитолиза или нарушение белково-синтетической функции печени); обнаружение маркеров вирусных гепатитов; выявление малоспецифичных признаков диффузного заболевания печени при УЗИ в режиме серой шкалы; наличие признаков портальной гипертензии неуточненной этиологии (спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода).

Знание диагностических возможностей и показаний к проведению ультразвуковой ангиографии печеночных сосудов позволит улучшить качество диагностики заболеваний печени в целом.

Второй алгоритм, представленный на схеме 2 на стр. 87, определяет последовательность проведения и необходимый объем ультразвуковой ангиографии при выявлении ультразвуковых признаков патологии печени и ее сосудов.

На первом этапе диагностического поиска (скрининговое УЗИ) можно выделить большую группу больных, не имеющих эхоструктурных признаков патологии печени. Назначение комплексного ультразвукового исследования с применением допплеровских методик не целесообразно для данной категории больных. Выявление ультразвуковых признаков диффузного заболевания печени (изменение размеров, структуры и эхогенности органа) или патологии ее сосудов (локальное уменьшение или увеличение диаметра, отсутствие визуализации просвета сосуда, наличие внутрипросветных структур) определяет необходимость проведения ультразвуковой ангиографии печени.

На втором этапе исследования проводится последовательная оценка проходимости крупных сосудов печени в режиме ЦДК или ЭД (печеночной артерии, воротной и печеночных вен и их крупных ветвей). Проведение ЦДК предпочтительнее, так как позволяет судить о направлении кровотока. ЭД обладает большей чувствительностью при значительном снижении кровотока, а также при ослаблении эхосигнала у больных с конституциональными особенностями или метеоризмом. Отсутствие кровотока, пристеночный кровоток в основных стволах и ветвях вен печени, коллатеральный кровоток при кавернозной трансформации воротной вены позволяют диагностировать внепеченочную форму портальной гипертензии, обусловленную тромбозом вен печени. Обратный кровоток в ветвях воротной вены, деформация сосудистого рисунка печени, наличие кровотока в реканализированной параумбиликальной вене (в т.ч. в ее внепеченочной части) и в других коллатералях являются признаками печеночной формы портальной гипертензии (цирроз печени).

Отсутствие признаков синусоидальной портальной гипертензии (кровоток в параумбиликальной вене и в других порто-кавальных коллатералях, обратное гепатофугальное направление воротного кровотока) не позволяет исключить наличие цирроза печени и требует количественной оценки параметров печеночной гемодинамики. Сочетание снижения скорости воротного кровотока с повышением резистентности артериального печеночного кровотока и монофазным кровотоком в печеночных венах характерно для сформировавшегося цирроза печени. Для верификации диагноза в данном случае предпочтительно гистологическое исследование материала, полученного при проведении пункционной биопсии печени.

Отсутствие перечисленных выше изменений позволяет предположить небольшую вероятность цирроза печени, что однако не исключает раннюю стадию его развития и необходимость проведения пункционной биопсии печени, что было отмечено в третьей главе настоящей работы.

Таким образом, применение данного алгоритма помогает не только определенно исключить или подтвердить внепеченочную причину портальной гипертензии, но и с высокой долей вероятности диагностировать синусоидальную форму портальной гипертензии (цирроз печени любой этиологии).

Использование в практической работе приведенных ниже алгоритмов оптимизирует обследование больных с признаками патологии печени и портальной гипертензии, повышает информативность метода, сокращает временные затраты на исследование, что обуславливает не только общеклиническую, но и экономическую ценность их внедрения.

(Алгоритмы в формате htm не сохранены).

Заключение.

За последние годы отмечен лавинообразный рост заболеваемости хроническим вирусным гепатитом, который при отсутствии своевременной диагностики и лечения быстро формирует цирроз печени, приводящий к инвалидизации больного и летальному исходу. Увеличение числа лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками, также повышает заболеваемость циррозом печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, развивающееся при любой форме портальной гипертензии, является одной из наиболее частых причин смерти таких больных.

Современная фармакотерапия гепатитов позволяет значительно отдалить формирование цирроза печени и приостановить прогрессирование процесса при уже сформировавшемся циррозе, что определяет важность точной диагностики заболевания на ранней стадии развития патологического процесса.

Хронические диффузные заболевания печени и патология вен печени, вызывающие развитие портальной гипертензии, малосимптомны у компенсированных больных. Последние обычно редко обращаются за медицинской помощью, не подозревая о прогрессирующем заболевании печени. Ежегодные диспансерные осмотры помогают своевременно распознать болезнь и начать эффективное лечение. Профилактические меры предотвращают возможность инфицирования лиц, окружающих больного.

Отсутствие 100%-го "золотого стандарта" диагностики заболеваний печени определяет важность комплексного обследования больного, когда на основании данных нескольких методик (анамнез, физическое исследование, лабораторная диагностика, ЭГДС, УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидные методики, биопсия печени и др.) устанавливается клинический диагноз. Необходимо принимать во внимание, что ни одна из этих методик не может быть поставлена на первое место, заменяя все остальные. Пункционная биопсия печени в 10 % случаев не позволяет получить достаточное количество материала. Достаточно часто последующее гистологическое исследование биоптата приводит к ложноотрицательному результату [33]. При УЗИ затруднительно дифференцировать между собой целую группу диффузных заболеваний печени (жировая инфильтрация печени различной этиологии, хронический гепатит, болезни накопления и др.). Несмотря на возможность точной ультразвуковой диагностики сформировавшегося цирроза печени с синдромом портальной гипертензии, ультразвуковой метод не позволяет судить о его этиологии. Аналогичные ограничения справедливы и для КТ, которая к тому же является более дорогим методом, несет лучевую нагрузку и обладает определенной инвазивностью (в случае болюсного внутривенного введения контрастного препарата). Радионуклидные методики с появлением УЗИ и КТ утратили свое значение при обследовании рассматриваемой группы больных. Исходя из исследований, основанных на ручной препаровке и контрастной рентгенографии, можно считать, что метод рентгеновской портографии не всегда дает исчерпывающие сведения. С помощью портографии в 30 % случаев не только нельзя обнаружить патологическое изменение формы воротной вены, но и судить о ее проходимости при наличии небольших пристеночных тромбов [4].

Таким образом, только четкое знание клиницистом показаний к проведению и возможностей каждой из этих методик определяет точность диагностики и успех последующего лечения в целом. Использование диагностических алгоритмов, формализующих обследование больного, позволяет снизить лучевую нагрузку на больного, уменьшить время диагностики и ее стоимость.

Современный ультразвуковой метод предоставляет возможность получить уникальную информацию о стр�%L';}else{document.getElementById('mn46').style.display